Quando um medicamento é prescrito para tratar doença coberta pelo plano de saúde e precisa ser aplicado em ambiente ambulatorial, a operadora não pode recusar o custeio alegando a exclusão de remédios de uso domiciliar.
MagnificCom esse entendimento, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro determinou que um convênio banque o tratamento com caneta emagrecedora para uma paciente de 25 anos, além de pagar R$ 5 mil por danos morais.
A mulher foi diagnosticada com hipertensão intracraniana idiopática, condição neurológica frequentemente associada à sua obesidade. O tratamento principal para a doença é o emagrecimento, e a falta dele pode causar a perda da visão.
De acordo com os autos, a paciente já havia se submetido a tratamentos convencionais, mas eles não funcionaram. Com a evolução da doença, ela perdeu parte da visão nos dois olhos e agora não é capaz de usar a caneta em sua casa.
Diante disso, ela pediu na Justiça que o plano de saúde seja obrigado a oferecer o tratamento ambulatorial, além de uma indenização de R$ 20 mil por danos morais.
A tutela de urgência foi deferida e, posteriormente, revogada. Por isso, a autora da ação apresentou recurso em segunda instância.
Cobertura do tratamento
A relatora do caso no TJ-RJ, desembargadora Cláudia Maria de Oliveira Motta, observou que o plano de saúde cobre as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, mas o artigo 10, VI, da Lei 9.656/98 exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
Na sua visão, porém, a exclusão não cabe no caso concreto porque o medicamento deve ser aplicado em ambiente ambulatorial, em virtude dos problemas de visão da paciente.
O mesmo artigo da lei, no parágrafo 13, prevê que, ainda que o tratamento não conste no rol da ANS, o plano deve oferecê-lo quando houver comprovação de eficácia. No caso, segundo a relatora, esse requisito foi demonstrado pelos laudos médicos e pela falta de resposta aos tratamentos convencionais.
Além disso, a desembargadora apontou que a jurisprudência do TJ-RJ (Súmula 211) estabeleceu que “havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.
Danos morais
A magistrada destacou que a relação entre as partes é de consumo e, portanto, deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor. Segundo ela, ao recusar o tratamento, a operadora violou a boa-fé objetiva e a função social do contrato, nos termos dos artigos 4º, III, e 51, IV, do CDC, que impõem às partes o dever de cuidado.
Ela também ressaltou que, segundo o artigo 14 do CDC, a responsabilidade sobre os produtos e serviços oferecidos pelo plano de saúde é objetiva, ou seja, basta o consumidor comprovar que o dano ocorreu por falha na prestação do serviço, sem necessidade de demonstrar a culpa da empresa.
Representante da autora, o advogado Bernardo de Azeredo Araujo, do escritório Azeredo & Duarte Advogados, afirmou que “o critério acolhido pelo tribunal não é a gravidade da doença, e, sim, a impossibilidade concreta de o paciente aplicar o medicamento em si mesmo com segurança”.
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Processo 0935774-87.2025.8.19.0001
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Fonte: Consultor Jurídico
